學生基本資料調查表

Student Information Survey

填寫日期 Date：—

填寫時間 Time：—

學期 Semester：—

基本資料 Personal Information

中文姓名Chinese Name*

英文姓名English Name*

性別Gender*

出生年月日Birth Date*

國籍Nationality*

2吋大頭照*
2-inch Portrait Photo

413 × 531 px

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3.5 × 4.5 cm
413 × 531 px

學籍資料 Academic Background

入學管道Admission Pipeline*

原畢業學校Graduated University*

原畢業系所Graduated Department*

證件與聯絡資訊 ID & Contact

證件號碼ID / Residence Permit No.*

E-mail Address*

Facebook （選填 Optional）

電子郵件地址（備用）Alt. Email Address*

地址 Address

戶籍地址Permanent Address*

通訊地址Correspondence Address*

電話 Phone

聯絡電話Telephone No.*

聯絡手機Mobile No.*

緊急聯絡人 Emergency Contact

緊急聯絡人Emergency Contact Name*

關係Relation*

緊急聯絡人電話Emergency Tel.*

緊急聯絡人手機Emergency Mobile*